姓  名

性  別

出生年月

所在學院

班  級

專  業

學 制

入學日期

家庭所在地

乘車區間

原辦學生證證號

補辦原因

                           本人簽名：

登報申明情況（時間、報紙名稱、所載版面）

學院審查意見

輔導員簽名：

單位蓋章            年   月      日

備注